Парапроктит

Одной из наиболее часто встречаемых патологий прямой кишки является парапроктит, характеризующийся локальным воспалительным процессом в клетчатке ректума. Клиническая картина болезни выражается в резкой болезненности в области поражения, отеке тканей. Патология опасна с точки зрения большого риска развития осложнений в виде свищей, абсцессов, сепсиса, распространения воспаления на другие органы, возможен летальный исход, поэтому парапроктит требует незамедлительной медицинской помощи.

Парапроктит

Причины парапроктита

Параректальная клетчатка — фасция, окружающая прямую кишку, обеспечивает поддерживающую, защитную функцию посредством концентрации в своей структуре большого количества иммунных клеток, а также осуществляет трофику органа, так как в ней располагаются кровеносные сосуды и нервы.

Основным этиологическим фактором развития парапроктита является инфицирование клетчатки болезнетворными бактериями, чаще всего возбудителями выступают представители условно-патогенной микрофлоры — стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, специфический характер инфекции наблюдается редко.

Согласно статистическим данным, болезни наиболее подвержены мужчины — на 70% случаев чаще, чем у женщин. Такая ситуация объясняется тем, что мужчины более подвержены болезням прямой кишки, например, геморрою и анальным трещинам. Кроме того, одной из отличительных особенностей строения ректума является большие по объему клетчаточные пространства, что становится благоприятной средой для роста и размножения патогенных бактерий. Дети заболевают редко, в основном недуг развивается в среднем и пожилом возрасте.

Болезнетворные бактерии попадают в клетчатку через повреждения слизистой оболочки прямой кишки, например, при геморрое, анальной трещине, кроме того, болезнь может развиться на фоне инфекции мочеполовой системы — уретрита, простатита и других патологий.

В половине случаев инфицированию подвергается подкожный слой, реже — подслизистый. По локализации поражение может находиться в ретроректальной, тазово-прямокишечной, подвздошно-прямокишечной зоне клетчаточного пространства по отношению к прямой кишке. Редко поражается сразу несколько слоев и зон.

Предрасполагающие факторы

Существует множество факторов, которые провоцируют развитие недуга:

  • хронический и острый геморрой второй-третьей стадии, травматизация и вскрытие варикозно расширенных сосудов;
  • анальные трещины;
  • хроническое воспаление в кишечнике — колит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона;
  • инфекционный процесс уретры, предстательной железы, мочевого пузыря, влагалища, сальпингоофорит;
  • хронические очаги инфекции — кариозные зубы, тонзиллит, фарингит;
  • зависимость от употребления спиртных напитков;
  • регулярные диспепсические расстройства — запоры и диарея;
  • микроангиопатия, развивающаяся на фоне сахарного диабета;
  • дисбиоз — в результате малого количества нормальной бактериальной микрофлоры снижается колонизационная резистентность, а значит, патогенным штаммам легче преодолеть защитный барьер;
  • иммунодепрессивные состояния вследствие ВИЧ-инфекции, онкологических заболеваний, а также после перенесенных оперативных вмешательств;
  • травматизация ректума и анального сфинктера;
  • пожилой возраст;
  • мужской пол;
  • остеомиелит тазовых костей.

Пути развития

Микроорганизмы в основном попадают прямо в клетчаточное пространство кишки через небольшие повреждения слизистой оболочки, анальные трещины, изъязвления, либо в результате их распространения из очага какой-либо инфекции, например, кариозные зубы, тонзиллит.

Заражение может произойти несколькими способами:

  1. Основной путь — прямое попадание патогенов. В большинстве случаев поражение клетчатки происходит в результате инфицирования крипт ректума, а затем анальных желез — образование закупоривается, развивается локальная воспалительная реакция и нагноение. Если имеется какая-либо микротравма или эрозия слизистой оболочки, микроорганизмы поступают внутрь и проникают в лимфатическую систему — сосуды и узлы. В них бактерии размножаются и вызывают развитие воспалительной реакции в околопрямокишечной клетчатке, так как в ответ на инфекцию в очаг прибывают иммунокомпетентные клетки, начинающие уничтожение чужеродных агентов. Поражение характеризуется образованием гнойной нейтрофильной инфильтрации, отечностью, покраснением кожи над пораженным участком.
  2. Гематогенный путь осуществляется переносом патогенных микроорганизмов в клетчаточное пространство через кровь, такой способ заражения наблюдается крайне редко. Инфицирование бактериями околопрямокишечной клетчатки через кровь происходит при диссеминации микроорганизмов из хронических очагов воспаления. Такое явление наблюдается при тонзиллите, кариесе и синусите. В редких случаях поражение околопрямокишечного клетчаточного пространства обуславливается гематогенным распространением туберкулезной инфекции.
  3. По лимфатической системе возможно распространение болезнетворных микробов при наличии проктита — воспаления слизистой ректума.
  4. Травматизация в результате оперативных вмешательств или при попадании в кишку инородных предметов может привести к повреждениям слизистой, через которые может проникнуть патогенная флора.

Классификация

Классификация парапроктита учитывает несколько факторов:

  • по течению — острый, хронический, рецидивирующий;
  • по природе возникновения — неспецифический, специфический — анаэробный, туберкулезный, сифилитический и так далее, травматический;
  • по симптомокомплексу и месту локализации поражения — подкожный, подслизистый, некротический, пельвиоректальный, ретроректальный, ишиоректальный.

В связи с тем, что хронический парапроктит, в первую очередь, характеризуется образованием свищей, существует отдельная классификация:

  • полный свищ — вход расположен на прямой кишке, а выходное отверстие — на поверхности кожи около анального сфинктера, неполный имеет лишь отверстие на стенке кишечника, при этом конец слепо заканчивается в ткани параректальной клетчатки;
  • по отношению к анальному отверстию может развиться интрасфинктерный свищ — наружное отверстие находится около заднего прохода, транссфинктеральные характеризуются наличием отверстия в какой-либо структуре сфинктерной мышцы анального отверстия, экстрасфинктеральные отличаются тем, что ход свища огибает сфинктер.

Внесфинктерные свищи обычно характеризуются среднетяжелым течением, так как в ходах формируются гнойные инфильтраты и участки склероза, поэтому их подразделяют по степени тяжести:

  • первая — небольшое отверстие с коротким прямым ходом;
  • вторая — имеются участки склерозирования;
  • третья — в клетчатке присутствует гной и локальное воспаление.

В МКБ-10 парапроктиту присвоено обозначение «К61».

Клиническая картина и ее зависимость от формы парапроктита

Симптоматика сильно зависит от формы парапроктита. Так, острый отличается выраженными симптомами интоксикации, резкой болезненностью пораженного участка. Особенности симптоматики также связаны с локализацией воспалительного процесса.

Хронический парапроктит

Проявляется в виде образования свищей (канал), такая патология обусловлена постоянным воспалительным процессом, который поражает крипту ректума, околопрямокишечную клетчатку и межсфинктерное пространство. Проявления сходны с острой формой патологии, но отличие заключается в менее выраженных симптомах, основной жалобой таких пациентов являются выделения гнойного и слизистого характера.

Подкожный парапроктит

Встречается чаще всего. Характеризуется преимущественно острым течением с высокой температурой и лихорадкой. Осмотр заднего прохода выявляет отек, напряжение кожи, резкую болезненность, иногда флюктуацию гноя.

Подслизистый

Протекает более легко, встречается редко. Больные жалуются на не ярко выраженную ноющую или тупую боль в области ректума, особенно при опорожнении кишечника.

Седалищно-прямокишечный

Начинается не остро с общего недомогания и вялости, через 1-2 дня присоединяется фебрильная температура и лихорадка, ноющие или тупые боли в области ректума и таза. Боли прогрессируют, становясь интенсивными, острыми, пульсирующими. Максимальная болезненность достигается при увеличении внутрибрюшного давления, то есть при дефекации, кашле и чихании. При осмотре отмечается припухлость и отечность участка поражения, а при ректальном исследовании сначала определяется сглаживание слизистой кишки и напряжение стенки, а с увеличением количества гноя можно определить ее выпячивание.

Тазово-прямокишечный

Является наиболее злокачественной. Поражение локализуется в глубоких слоях таза вблизи брюшной стенки. В клинической практике патология встречается сравнительно редко. Начало недуга проявляется общим недомоганием, вялостью, снижением концентрации и другими признаками интоксикации. С прогрессированием присоединяется повышение температуры до высоких значений, выраженная лихорадка, головокружение и головная боль, артралгии и миалгии. Такой симптомокомплекс можно спутать с гриппом или другими острыми респираторными заболеваниями. С течением недуга формируется болевой синдром в области заднего прохода и таза, но не во всех случаях. Безболевая форма заболевания затрудняет диагностический поиск и приводит к тяжелым осложнениям вне адекватной терапии. Кроме того, прорыв гнойного инфильтрата может привести к облегчению симптомов и еще более длительному отсутствию лечения.

Позадипрямокишечный парапроктит

В связи с труднодоступной для осмотра локализацией может не проявлять себя внешне. К основным симптомам этой формы относится резкая боль прямой кишки и крестцовой области, которая максимальную выраженность приобретает при дефекации. Внешние признаки формируются в случае распространения гнойного воспаления в ткани промежности, но при ректальном пальцевом исследовании врач может обнаружить выпячивание стенки кишки и выделение капель крови в ее ампулярном отделе.

Анаэробный

Отличается тяжелым течением. Патология подразделяется на молниеносное, острое и подострое течение. Больной чаще всего пребывает в тяжелом состоянии, при осмотре обращает на себя внимание бледный оттенок кожи и губ, возможен цианоз и акроцианоз, то есть синюшность конечностей. Отмечается выраженная артериальная гипотензия до низких значений, увеличение частоты сердечных сокращений. В связи с выраженной инфекционной интоксикацией возможно появление расстройств со стороны центральной нервной системы в виде состояния эйфории, дезориентации, помрачения сознания, обмороков и ступора. Повышение температуры тела обычно не наблюдается, возможен субфебрилитет.

Патология может осложняться присоединением вторичных инфекций в виде двусторонней пневмонии, а также респираторным дистресс-синдромом, поэтому такие пациенты, как правило, наблюдаются в реанимационном отделении.

При осмотре пораженного участка в первый день болезни можно выявить неинтенсивную припухлость кожных покровов. С прогрессированием болезни нарастает отек, и формируются участки некроза — гибели клеток, которые могут распространяться на другие участки тела и внутренние органы. Так, у женщин часто происходит метастазирование некроза на половые губы, а у мужчин на мошонку. В результате тотального поражения ткани сфинктера нарушается его иннервация, что приводит к непроизвольной дефекации. Стул при этом характеризуется расслабленной консистенцией с примесью гноя и крови.

Острый

Острая форма у детей отличается характерным расположением гнойного инфильтрата — поражается боковая часть кишки, по причине некоторого удлинения ректума и более глубокого расположения крипт, в связи с чем легче травмирование, кроме того, возможно занесение инфекционного агента при повреждении анального отверстия — расчесы, прение, мацерация фекалиями. В большинстве случаев воспалительная реакция протекает в подкожном слое.

Болезнь манифестирует с острых проявлений в виде высокого подъема температуры, капризности ребенка, нервного возбуждения, потери аппетита. Прикосновение к области ягодичной мышцы сопровождается интенсивным болевым синдромом, а поход в туалет затрудняется, в связи с чем нарушается режим опорожнения кишечника. Грудные дети отказываются от груди, проявляют нервное возбуждение и кричат.

Острая форма у больных с недугами кроветворной системы формируется в 5-8% случаев лейкемии, лимфомы, снижения гранулоцитов. При этом болезнь принимает злокачественное и быстро прогрессирующее течение, так как ослабленный иммунный ответ не может полноценно справиться с патологией. Отсутствует выраженное нагноение и флюктуация в очаге поражения. Наиболее характерно обнаружение смешанной и анаэробной флоры в участке воспаления. Противомикробное лечение оказывается неэффективным, такие пациенты умирают в течение одного-двух месяцев от септических осложнений. При осмотре заднего прохода четко виднеется инфильтрация вблизи сфинктера, отечность ткани над ней, покраснение, а также подтекание из анального отверстия слизеподобной жидкости и расслабленного стула.

Диагностика

При появлении болезненности в области прямой кишки, таза, крестцового отдела позвоночника, особенно если она усиливается при опорожнении кишечника, следует незамедлительно обратиться за помощью к врачу-проктологу для проведения диагностического поиска и назначения лечения.

  1. Ректальный пальцевой осмотр проводится специалистом для пальпирования структур ректума. При парапроктите возможно выявление сглаживания стенок кишки или выпячивания, если инфильтрат достиг больших размеров, также может наблюдаться интенсивная или умеренная боль при пальпировании пораженного участка органа.
  2. Осмотр заднего прохода выявляет отек, покраснение, напряжение кожи, флюктуацию гнойника, наличие или отсутствие выходного отверстия свища.
  3. Клинический анализ крови выявляет изменения, характерные для инфекционного процесса: отмечается повышенный уровень лейкоцитов и ускорение СОЭ.
  4. Бактериальный посев кала на специальные питательные среды осуществляют для идентификации возбудителя. В связи с тем, что результаты исследования готовятся продолжительное время, анализ носит ретроспективный характер.
  5. Фистулография — рентгенологический метод исследования хода свища. Для проведения процедуры больному предварительно вводят контрастное вещество, которое при прохождении через свищ окрашивает траекторию ходов, что регистрируется на рентгенограмме.
  6. Ректороманоскопия проводится с помощью специального аппарата с камерой, исследование направлено на осмотр стенок прямого кишечника. При парапроктите возможно выявление локализации воспалительной реакции, ее выраженность, а также наличие свищей.
  7. Зондовое исследование свища назначается, чтобы вычислить траекторию его хода.
  8. Аноскопия — осмотр ректума с помощью специализированного оптического прибора.
  9. Ультрасонография — ультразвуковое исследование, позволяющее оценить состояние глубоко расположенных структур.

Лечение

Единственный метод лечения парапроктита — хирургическое вмешательство. Прием антибактериальных препаратов не эффективен. Терапия заболевания должна начаться сразу же после установления диагноза во избежание осложнений в виде хронизации недуга, а также распространения гноя по клетчаточному пространству к другим тканям.

Основной задачей врача является иссечение гнойного инфильтрата кишечной крипты, его дренирование и ушивание свищей, если таковые имеются. Операционные действия зависят от локализации очага воспаления, выраженности процесса и наличия осложнений.

Независимо от формы болезни существует несколько правил, которые должны выполняться при оперативном лечении парапроктита:

  • широкое иссечение абсцесса для легкого оттока инфильтрата;
  • запрещены манипуляции острым скальпелем в самой ране;
  • вся процедура по удалению гнойника должна контролироваться пальцем;
  • операцию нельзя проводить без эффективного обезболивания и недостаточного расслабления мышц.

Пельвиоректальный абсцесс

В первую очередь, хирург открывает доступ к гнойному инфильтрату. Для этого проводится полулунный разрез кожи на уровне примерно 3 см от анального отверстия. Далее происходит иссечение кожи, подкожной клетчатки, мускулатуры тазовой диафрагмы, после чего устанавливают дренажную трубку.

Ретроректальный абсцесс

Врач намечает точку, соответствующую середине между линией, проведенной от копчика до верхней части анального отверстия. Выбранный участок вскрывается скальпелем, далее тупым методом, то есть пальцами, проводится пальпация абсцесса и избавление его от соединительной ткани, далее гнойник удаляют. Рану обрабатывают дезинфицирующими средствами.

Наличие свищей

В случае наличия свищей сначала проводится иссечение пораженной крипты ректума, после чего производят исследование ходов с помощью специальных красителей и зонда, производят широкий полулунный надрез.

В реабилитационном периоде проводится ежедневная перевязка раны и проверка швов, также применяют противовоспалительные и регенерирующие мази — Метилурацил, Левомиколь, Фузимет. Эффективно проведение физиотерапии.

Нетрадиционные методы терапии

Средства народной медицины ни в коем случае не должны выступать самостоятельным методом лечения, так как устранить такой диагноз, как парапроктит, может только оперативное вмешательство. Но некоторые процедуры на основе нетрадиционной медицины, которые можно осуществить в домашних условиях, могут облегчить состояние: промывание анального отверстия раствором из теплой кипяченой воды и морской соли или растительных компонентов — коры дуба, зверобоя, подорожника, алтея.

АндрологМед предупреждает: возможные осложнения

Тяжелое течение инфекционного процесса, несвоевременно начатое лечение и неверно поставленный диагноз могут привести к развитию многочисленных осложнений.

  1. Острый парапроктит может трансформироваться в хронический с образованием свищей, которые трудно поддаются лечению и требует долгой терапии и реабилитации. Кроме того, заболевание может носить рецидивирующий характер.
  2. Распространение гноя в клетчаточном пространстве приводит к поражению кожи и мышц ягодиц, влагалища, мошонки. Возможно развитие некроза и расплавление тканей.
  3. Хроническая форма опасна тем, что вскрывающиеся гнойники приносят облегчение самочувствие больного, в результате чего пациент может не дойти до врача и еще больше запустить недуг.
  4. Парапроктит может привести к формированию различных деформаций анального отверстия, нарушению акта дефекации, образованию участков склероза в очаге поражения, недостаточность сфинктера с подтеканием содержимого кишечника.
  5. Выраженный инфекционный процесс на фоне сниженного иммунного ответа может привести к сепсису в результате выхода в кровяное русло и размножения в нем патогенных бактерий. Такое осложнение приводит к летальному исходу.
  6. Рецидивирующий парапроктит является одним из факторов риска развития онкологических заболеваний прямой кишки.

Профилактика

Не существует специфической профилактики парапроктита, но возможно устранить факторы риска его развития, для этого следует:

  • вовремя лечить острые и хронические недуги;
  • осуществлять тщательный туалет наружных половых органов;
  • не затягивать с походом к врачу при появлении каких-либо симптомов со стороны кишечника;
  • вести активный образ жизни;
  • отказаться от вредных привычек;
  • соблюдать режим питания.

загрузка...

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Adblock detector