Диагностика туберкулеза

В России неблагополучная эпидемиологическая обстановка по заболеванию, вызываемому палочкой Коха, поэтому диагностика туберкулеза приобретает особенно важное значение. Инфицирование происходит воздушно-капельным путем, а болезнь часто течет практически бессимптомно, поэтому опасность распространения микобактерий туберкулеза трудно переоценить: каждый находится в зоне риска. Ежегодно в мире заболевают более 10 миллионов человек, из них десятая часть – дети.

В нашей стране сделано все, чтобы прервать негативную тенденцию роста заболевания туберкулезом, выявить его на самых ранних стадиях развития: профилактические осмотры, диспансеризация, специализированные медицинские стационары, санатории, новейшее цифровое диагностическое оборудование, новые методики исследований дают возможность вовремя диагностировать болезнь, эффективно пролечить ее и полностью реабилитировать пациента. Более 80% заболевших туберкулезом возвращаются к обычной жизни здорового человека. При этом диагностика является приоритетным направление фтизиатрии.

[toc]

Когда назначают обследование на туберкулез легких?

Микобактерия туберкулеза сегодня существенно отличается от своих совсем недавних предшественниц: она чрезвычайно вирулентна, устойчива к средствам дезинфекции и лекарственным препаратам, способна к длительному латентному течению. В стране появились новые группы риска: наркоманы, токсикоманы, наследственные алкоголики, носители вируса СПИДа. Отдельно стоит упомянуть тюрьмы, где палочка Коха приравнивается к причине ОРЗ. Все это требует новых методик, способных обеспечить полномасштабное обследование пациентов, предупредить дальнейшее распространение патологического процесса.

Конечно, все группы потенциально опасных для окружающих больных подлежат обязательному обследованию и лечению в принудительном порядке, но кроме того, в целях профилактики ежегодно проводят диагностику туберкулеза у беременных и их родственников, всех, кто трудоустраивается, поступает в ВУЗы и средние специальные учебные заведения. Подлежат обязательной флюорографии или рентгенографии пациенты с заболеваниями легких, выявленных впервые или в стадии обострения.

Диспансеризация всех групп населения подразумеваю флюорографическое обследование, призывники и военнообязанные также обследуются на туберкулез. Обследуют на туберкулез пациентов стационаров любого уровня в соответствии со стандартами качества медицинской помощи, всех детей в школе и детских садах.

Ранняя диагностика туберкулеза у детей и подростков

Взрослые обязаны сами заботиться о своем здоровье, при необходимости, обращаясь к врачу, но дети и подростки лишены возможности объективно подойти к таким вопросам в силу возраста, склонны не обращать внимания на непривычные симптомы, недомогание. Поэтому в детских коллективах в соответствии с медицинским законодательством страны проводят профилактические мероприятия по предупреждению распространения опасных инфекций, в том числе и туберкулеза.

Каждый год дети и подростки (по возрастным группам) проходят диспансеризацию, на которой врач-педиатр тщательно осматривает ребенка, знакомится с его анамнезом, выслушивает жалобы, обращая особенное внимание на состояние эндокринной и легочной системы. Для каждой возрастной группы предусмотрен свой «набор» специалистов, соответствующий возрастным особенностям маленького пациента. Любое отклонение от нормы подразумевает консультацию узкого специалиста, в том числе и фтизиатра. При этом флюорография – обязательная составная часть комплексного обследования. Согласие на проведения всех медицинских мероприятий в отношении ребенка должен дать родитель. Без этого обследование не проводится.

В России практикуют ежегодное проведение туберкулиновых проб с момента рождения и до 14, а в неблагоприятных эпидрайонах – до 16 лет, БЦЖ вакцинацию. Если родители не доверяют качеству вакцин, или хотят оградить ребенка от достаточно болезненной процедуры, то они в обязательном порядке должны предоставить врачу результаты альтернативного обследования на туберкулез. Все данные о вакцинации и диспансеризации ребенка вместе с карточкой маленького пациента передаются в 15 лет из детской поликлиники во взрослую медицинскую организацию. Такая система преемственности призвана не допустить перерыва в наблюдении за подрастающим человеком.

 Выявление туберкулеза легких у взрослых

Туберкулез появляется «ниоткуда»: частые простуды, воспаление, работа в условиях низкой температуры, тяжелый труд – все снижает иммунитет человека и может стать причиной инфицирования микобактерией. Реакция Манту не рассчитана на взрослых, она может быть индикатором излеченности после проведенной терапии, но для точной диагностики туберкулеза концентрации туберкулина в одной дозе (0,1 мл) для взрослого человека недостаточно. Поэтому альтернативой виража туберкулиновых проб служит флюорография (рентгенография) – инструментальный метод исследования легких.

Это хороший способ визуализации патологического процесса, который благодаря современной цифровой диагностической аппаратуре имеет высокую достоверность и помогает выявить очаг туберкулезной инфекции. Однако для окончательного диагноза туберкулеза легких необходимо дополнительное подтверждение инфекционного процесса более высокоточными методами обследования.

Туберкулинодиагностика

У детей с целью профилактики заболевания и для выявления его на самых ранних стадиях ежегодно проводится туберкулиновая диагностика с помощью проб Манту. Штамм микобактерии, введенный ребенку внутрикожно, вызывает ответ на месте инъекции. При этом следует учитывать, что даже отрицательный результат – папула менее 1мм через трое суток – это не гарантия отсутствия возбудителя в организме. Кроме отрицательного есть сомнительный (более 2 мм) и положительный (более 6 мм) результаты. Выделяют и безусловный гиперэргический результат: более 17 мм у детей и более 21 – у старшего поколения.

Все, что между этими показателями расценивается по-разному: интенсивность «пуговки» может быть обусловлена аллергией, латентно текущей простудой, приемом медикаментов, поэтому требует повторного анализа, консультации специалиста, дополнительного обследования. Не проводят Манту при заранее известной сенсибилизации организма, астмоидном компоненте, обострении хронических заболеваний.

 Тесты на микобактерии

Альтернативой туберкулинодиагностики считают иммуноферментное исследование сыворотки крови (ИФА). Основа этого способа диагностики – реакция антиген-антитело. Антигеном выступает палочка Коха, антителом – иммунные клетки, инактивирующие ее. В процессе реакции образуются специфические иммуноглобулиновые комплексы, которые и фиксируются в крови.

Актуальным остается и внутрикожное тестирование с помощью синтетических антигенов двух видов (CFP10 и ESAT6), напоминающих по своему строению микобактерию, но совершенно безопасных в смысле заражения туберкулезом. Это – «Диаскинтест», который определяет только активные палочки Коха и читается, как Манту. С одной стороны, он помогает исключить ложноположительные результаты, но не позволяет «увидеть» начало болезни, когда происходит накопление неактивных микобактерий. Ведь они приобретают патогенные свойства только в определенной концентрации.

Более точна ПЦР-диагностика. Для нее лучше брать мокроту на исследование, анализ позволяет найти ДНК возбудителя и тем самым подтвердить диагноз. Анализ готов в течение 5 часов. По количеству целой ДНК или ее составляющих определяют и активность процесса.

Рентгеноскопическое исследование

Сегодня – это уже «древний» метод диагностики туберкулеза, но от этого не утративший свою достоверность. Лучевая диагностика противопоказана детям и беременным из-за достаточно высокой дозы облучения, способной навредить растущему организму. Специальный рентгеновский аппарат (флюорограф) просвечивает лучами корпус человека, и на рентгеночувствительной пленке получают черно-белое изображение бронхолегочной системы. В цифровых аппаратах данные остаются в памяти компьютера, а изображение распечатывается на бумаге. На распечатке или рентгеновском снимке отчетливо различим очаг или инфильтрация легочной ткани.

Современная версия рентгенологического обследования – КТ или МСКТ(мультиспиральная компьютерная томография), применяется и МРТ, выявляющая очаг инфекции с помощью магнитных волн. Расшифровка данных – прерогатива врача.

 Общий анализ крови при туберкулезе

Помочь выявить инфекцию способен и обычный общий анализ крови (ОАК). Это бесценная информация в начале болезни. Лабораторная диагностика всегда является основой любого обследования. В сданной на исследование крови, у пациентов с подозрением на туберкулез может наблюдаться низкий гемоглобин (анемия), лейкоцитоз (воспаление), эозинофилия (сенсибилизация), уменьшается количество свободных лимфоцитов (реакция иммунитета). Однако самый главный показатель туберкулеза – высокая СОЭ. Она констатирует факт присутствия в крови большого количества антител на микобактерию – иммуноглобулинов, низкий уровень альбумина – показатель активизации иммунитета для борьбы с палочкой Коха.

Детально разобраться в том, как работает иммунитет, помогает лейкограмма. Этот гемотест позволяет определить остроту воспалительного процесса. В ней все лейкоциты распределяются по типам: нейтрофилы, моноциты, эозинофилы, базофилы, лимфоциты. Их количество характеризует стадии поражения иммунной защиты пациента:

• Преобладание нейтрофилов говорит о начале заболевания и способности иммунитета противостоять ему.
• Увеличение моноцитов и лимфоцитов свидетельствует в пользу прогрессирования туберкулеза и попытки иммунитета погасить этот процесс. Здесь необходима поддержка иммунных сил пациента извне.
• Возвращение всех типов иммунных клеток к нормальному состоянию свидетельствует о купировании патологического процесса.
  Всеизмененияв ОАК невыявляютмикобактерии, атолькоговорятоподозрениинаинфекционный процесс, характеркоторого подтверждают более точные исследования.

Метод выявления кислотоустойчивых микобактерий

Анализ КУБ – еще один способ выявления туберкулезной палочки, мембрана которой устойчива к хлору и кислоте, плохо поддается дезинфекции. Ее трудно выявить под микроскопом, поэтому микроскопию заменяют бактериоскопией с окрашиванием исследуемого материала. Для проведения такого анализа нужно собрать мокроту и окрасить ее по Граму, методом Нильсена. При этом КУБ – кислотоустойчивая микобактерия – сначала окрасится фуксином в красный цвет, затем вся середа вокруг бактерии приобретет оттенок синего цвета. Под микроскопом будут отчетливо видны алые микробы на синем фоне. Сегодня чаще используют люминисцентные красители и рассматривают микробы в люминисцентном микроскопе, там они желтого цвета.

Бактериологическое исследование промывных вод бронхов

Этот метод исследования мокроты при туберкулезе используют как дополнительный. Это сложная и болезненная процедура, назначается в случае минимума мокроты, выделяемой пациентом самостоятельно. Проводится под местным обезболиванием и заключается в стимуляции гортани горячим физраствором, доставленным в нее с помощью специального шприца. Выделяемая при этом обильная мокрота собирается в стерильную емкость и отправляется в баклабораторию с целью посева на питательные среды. Процедура запрещена детям, пожилым пациентам, старше 60, астматикам, сердечникам и беременным женщинам.

Бронхоскопия

Пожалуй, самая современная и достоверная эндоскопическая процедура, позволяющая визуализировать состояние бронхов, пораженных туберкулезом – бронхоскопия. Ее бесспорным преимуществом является возможность взятия биопсии из очага поражения при необходимости, а также провести лечебные манипуляции в нем.

Показана такая процедура при выделении мокроты с кровью, упорном кашле, резистентном к проводимой терапии более месяца, подозрении на инфильтративно-очаговые изменения в легких (неясный рентгеновский снимок). Манипуляция проводится под местной анестезией и с местными релаксантами. Эндоскоп представляет собой полую гибкую трубку с осветительным устройством на конце, которая по естественным анатомическим путям достигает очага поражения. Все контролирует врач. Цитология взятого на анализ материала дает возможность поставить точный диагноз заболевания.

Пункционная биопсия легкого

Это инвазивная методика применяется в исключительных случаях: кровохарканье, внутреннее кровотечение в легких, тяжелая дыхательная недостаточность. Обязателен контроль УЗИ или рентгена. Суть состоит во взятии кусочка легкого чрез прокол в грудной клетке под местной анестезией. Тяжелые случаи требуют общего наркоза и полостной операции.